Opções terapêuticas para minimizar transfusões de sangue alogênico e seus efeitos adversos em cirurgia cardíaca: Revisão sistemática / Therapeutic options to minimize allogeneic blood transfusions and their adverse effects in cardiac surgery: A systematic review

Introdução: O sangue alogênico é um recurso terapêutico esgotável. Novas evidências demonstram um consumo excessivo de sangue e uma diminuição das doações, resultando em estoques de sangue reduzidos em todo o mundo. As transfusões de sangue estão relacionadas a aumento na morbimortalidade e maiores custos hospitalares. Deste modo, torna-se necessário procurar outras opções de tratamento. Estas alternativas existem, porém são pouco conhecidas e raramente utilizadas. Objetivo: Reunir e descrever de maneira sistemática, objetiva e prática todas as estratégias clínicas e cirúrgicas, como opções terapêuticas eficazes para minimizar ou evitar transfusões de sangue alogênico e seus efeitos adversos nos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Métodos: Foi efetuada uma pesquisa bibliográfica com busca ao descritor “Blood transfusion” (MeSH) e aos termos “Cardiac surgery” e “Blood management”. Estudos com títulos não relacionados diretamente ao tema da pesquisa, estudos que não continham nos resumos dados relacionados à pesquisa, estudos mais antigos que relataram estratégias repetidas foram excluídos. Resultados: Tratar anemia e plaquetopenia, suspender anticoagulantes e antiplaquetários, reduzir flebotomias rotineiras, técnica cirúrgica menos traumática com hipotermia e hipotensão moderada, hemostasia meticulosa, uso de agentes hemostáticos sistêmicos e tópicos, hemodiluição normovolêmica aguda, recuperação sanguínea intraoperatória, tolerância à anemia (oxigênio suplementar e normotermia), bem como várias outras opções terapêuticas mostram ser estratégias eficazes em reduzir transfusões de sangue alogênico. Conclusão: Existem múltiplas estratégias clínicas e cirúrgicas para otimizar a massa eritrocitária e o estado de coagulação, minimizar a perda de sangue e melhorar tolerância à anemia. Estes recursos terapêuticos deveriam ser incorporados à prática médica mundial, visando diminuir o consumo de hemocomponentes, ...

Introdution: Allogeneic blood is an exhaustible therapeutic resource. New evidence indicates that blood consumption is excessive and that donations have decreased, resulting in reduced blood supplies worldwide. Blood transfusions are associated with increased morbidity and mortality, as well as higher hospital costs. This makes it necessary to seek out new treatment options. Such options exist but are still virtually unknown and are rarely utilized. Objective: To gather and describe in a systematic, objective, and practical way all clinical and surgical strategies as effective therapeutic options to minimize or avoid allogeneic blood transfusions and their adverse effects in surgical cardiac patients. Methods: A bibliographic search was conducted using the MeSH term “Blood Transfusion” and the terms “Cardiac Surgery” and “Blood Management.” Studies with titles not directly related to this research or that did not contain information related to it in their abstracts as well as older studies reporting on the same strategies were not included. Results: Treating anemia and thrombocytopenia, suspending anticoagulants and antiplatelet agents, reducing routine phlebotomies, utilizing less traumatic surgical techniques with moderate hypothermia and hypotension, meticulous hemostasis, use of topical and systemic hemostatic agents, acute normovolemic hemodilution, cell salvage, anemia tolerance (supplementary oxygen and normothermia), as well as various other therapeutic options have proved to be effective strategies for reducing allogeneic blood transfusions. Conclusion: There are a number of clinical and surgical strategies that can be used to optimize erythrocyte mass and coagulation status, minimize blood loss, and improve anemia tolerance. In order to decrease the consumption of blood components, diminish morbidity and mortality, and reduce hospital costs, these treatment strategies should be incorporated ...

Risco de mortalidade é dose-dependente do número de unidades de concentrado de hemácias transfundidas após cirurgia de revascularização miocárdica / Mortality risk is dose-dependent on the number of packed red blood cell transfused after coronary artery bypass graft

INTRODUÇÃO: Transfusões de uma ou mais unidades de concentrado de hemácias é estratégia amplamente utilizada em cirurgia cardíaca, mesmo após várias evidências de aumento de morbimortalidade. A escassez de sangue no mundo também já é evidente. OBJETIVO: Avaliar se o risco de mortalidade é dose-dependente do número de unidades de concentrado de hemácias transfundidas após cirurgia de revascularização miocárdica. MÉTODOS: Entre junho 2009 e julho 2010, foram analisados 3010 pacientes: transfundidos e não transfundidos. Pacientes hemotransfundidos foram divididos em seis grupos conforme receberam uma, duas, três, quatro, cinco e seis ou mais unidades concentrado de hemácias e, após um ano da cirurgia de revascularização miocárdica, avaliamos o risco de mortalidade em cada grupo. Para obtenção do odds ratio foi utilizado modelo de regressão logística multivariado. RESULTADOS: Transfusão crescente de unidades de concentrado de hemácias resulta em risco também crescente de mortalidade, evidenciando uma relação dose-reposta. Os valores do odds ratio aumentam com o acréscimo do número de unidades de hemácias alogênicas transfundidas. O risco de ocorrência de óbitos pelo odds ratio bruto foi 1,42 (P=0,165); 1,94 (P=0,005); 4,17; 4,22; 8,70, 33,33 (P<0,001) e o risco de mortalidade pelo odds ratio ajustado foi 1,22 (P=0,43); 1,52 (P=0,08); 2,85; 2,86; 4,91 e 17,61 (P<0,001), conforme receberam transfusão de uma, duas, três, quatro, cinco, seis ou mais unidades concentrado de hemácias, respectivamente. CONCLUSÃO: O risco de mortalidade é diretamente proporcional ao número de unidades de concentrado de hemácias transfundidas em cirurgia de revascularização miocárdica. Quanto mais sangue alogênico transfundido, maior o risco de mortalidade. A prática transfusional atual precisa ser reavaliada.

INTRODUCTION: Transfusions of one or more packed red blood cells is a widely strategy used in cardiac surgery, even after several evidences of increased morbidity and mortality. The world's blood shortage is also already evident. OBJECTIVE: To assess whether the risk of mortality is dose-dependent on the number of packed red blood cells transfused after coronary artery bypass graft. METHODS: Between June 2009 and July 2010, were analyzed 3010 patients: transfused and non-transfused. Transfused patients were divided into six groups according to the number of packed red blood cells received: one, two, three, four, five, six or more units, then we assess the mortality risk in each group after a year of coronary artery bypass graft. To calculate the odds ratio was used the multivariate logistic regression model. RESULTS: The increasing number of allogeneic packed red blood cells transfused results in an increasing risk of mortality, highlighting a dose-dependent relation. The odds ratio values increase with the increased number of packed red blood cells transfused. The death's gross odds ratio was 1.42 (P=0.165), 1.94 (P=0.005), 4.17; 4.22, 8.70, 33.33 (P<0.001) and the adjusted death's odds ratio was 1.22 (P=0.43), 1.52 (P=0.08); 2.85; 2.86; 4.91 and 17.61 (P<0.001), as they received one, two, three, four, five, six or more packed red blood cells, respectively. CONCLUSION: The mortality risk is directly proportional to the number of packed red blood cells transfused in coronary artery bypass graft. The greater the amount of allogeneic blood transfused the greater the risk of mortality. The current transfusion practice needs to be reevaluated.

Impact on early and late mortality after blood transfusion in coronary artery bypass graft surgery / Impacto na mortalidade precoce e tardia após transfusão de hemácias em cirurgia de revascularização miocárdica

OBJECTIVE: To assess the 30-day and 1-year mortality associated to the red blood cell transfusion after coronary artery bypass grafting surgery. This procedure has been questioned by the international medical community, but it is still widely used in cardiac surgery. Therefore, it is needed more evidence of this medical practice in our country. METHODS: We retrospectively analyzed 3,004 patients who underwent coronary artery bypass grafting surgery between June 2009 and July 2010. Patients were divided into two groups: non-transfused and transfused. RESULTS: The transfused group totaled 1,888 (63%) and non-transfused 1,116 (37%). There were 129 deaths in 30 days, with 108 (84%) in the transfused group and 21 (16%) in the non-transfused (P<0.001). One year mortality totaled 249 distributed in 212 (85%) among transfused patients and 37 (15%) in non-transfused (P<0.001). The adjusted odds ratio for mortality in patients transfused was 2.00 (P=0.007) in 30 days and 2.31 (P=0.003) in 1 year. Even in low risk patients (age < 60 years and EuroSCORE < 2 points), and so with fewer comorbidities, both outcomes, 30 day and 1 year mortality were significantly higher in the transfused patients (7.0% vs. 0.0%, P< 0.001) and (10.0% vs. 0.0%, P< 0.001), respectively. CONCLUSION: The perioperative red blood cell transfusions after coronary artery bypass grafting surgery increased significantly the 30-day and 1-year mortality, even after the adjustments for comorbidities and other factors. So, new therapeutic options and autologous blood management and conservation strategies should be encouraged to reduce blood products transfusions.

OBJETIVO: Avaliar a mortalidade em 30 dias e em 1 ano associada à transfusão de glóbulos vermelhos após cirurgia de revascularização miocárdica. Esse procedimento já vem sendo questionado pela comunidade médica internacional, mas ainda é utilizado em grande escala em cirurgias cardíacas. Portanto, faz-se necessário mais evidência dessa prática médica em nosso meio. MÉTODOS: Analisamos retrospectivamente 3004 pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica entre junho de 2009 e julho de 2010. Os pacientes foram divididos em dois grupos: Transfundidos e Não transfundidos. RESULTADOS: O grupo de pacientes transfundidos totalizaram 1888 (63%) e o grupo não transfundidos 1116 (37%). Foi observado 129 óbitos em 30 dias, sendo 108 (84%) no grupo transfundidos e 21 (16%) no grupo não transfundidos (P<0,001). Os óbitos em um ano totalizaram 249 distribuídos em 212 (85%) hemotransfundidos e 37 (15%) sem transfusão (P<0,001). O odds ratio ajustado para mortalidade nos pacientes transfundidos foi de 2,00 (P=0,007) em 30 dias e 2,31 (P=0,003) em 1 ano. Mesmo em pacientes de baixo risco (idade<60 anos e com EuroSCORE < 2%), portanto com menos comorbidades, temos significativamente mais óbitos no grupo transfundidos em 30 dias (7,0% vs. 0,0%; P<0,001) e também em 1 ano (10,0% vs. 0,0%; P<0,001). CONCLUSÃO: A transfusão de glóbulos vermelhos após cirurgia de revascularização miocárdica aumenta significativamente a mortalidade em 30 dias e em um ano, mesmo após correção de comorbidades e outros fatores. Novas opções terapêuticas e estratégias de gerenciamento e conservação do sangue autólogo devem ser estimuladas para reduzir as transfusões de hemoderivados.

Retransplante cardíaco em criança sem o uso de hemoderivados / Heart retransplantation in children without the use of blood product

Este artigo relata um caso de retransplante cardíaco sem o uso de hemoderivados, em uma criança de 6 anos, com miocardiopatia dilatada grave, após rejeição crônica do enxerto e refratária ao tratamento clínico. Para evitar transfusão sanguínea nessa cirurgia, foi realizado planejamento multidisciplinar, que envolveu o uso de eritropoietina no pré-operatório, hemodiluição normovolêmica aguda e recuperação de sangue autólogo no intraoperatório (cell saver), bem como hemostasia meticulosa e redução de flebotomias no pós-operatório.

This article reports a case of a cardiac retransplantation without the use of blood products, in a 6 year old, with severe dilated cardiomyopathy after chronic graft rejection and refractory to clinical treatment. To avoid a blood transfusion in this surgery a multidisciplinary approach was planned, which involved the use of preoperative erythropoietin, acute normovolemic hemodilution and intraoperative cell savage with autologous blood recovery system, as well as a meticulous hemostasis and reduced postoperative phlebotomy.